嘉義縣梅山鄉太興國民小學 (填據點名稱)，據點負責主管：曾月照校長     聯絡電話：05-2571087  

太興國小夜光天使家長(或監護人)同意書

　茲  同意本人子弟          (填學生姓名)參加嘉義縣申請設立之太興國小(據點名稱)夜光天使

點燈專案計畫活動。本人將督促子弟準時參加該計畫活動，並負責準時前往接送及其安全

事宜。本人並同意每期參加辦理單位規劃之親子互動成長課程至少1次或到辦理單位擔任

志工至少1次。

學生家長簽名：      

聯 絡 電 話：

手       機：

住       址：

填 報 日 期：

其       他：                              

(學生若有特殊病史及應特別注意事項，請在此敘明，讓老師、志工、行政人員了解）

●備註：凡參加夜光天使點燈專案計畫之學生，均應取得其家長之同意書，並將同意書妥存各辦理據點備查，不得外洩。